Социальная психиатрия. Глава i основы социальной психиатрии психиатрия и ее социальные аспекты. Социальные факторы в возникновении, клинике и профилактике психических расстройств

Психиатрия (от греческого «лечение души») - это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.

Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.

Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.

В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее задачи и методы.

По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной психиатрии определяют пять основных положений:

1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;

2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;

3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;

4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;

5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а также вместе с его социальным окружением».

Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий) сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее полным. Вот оно:

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии. Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.

Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между психическими расстройствами и такими социальными переменными, как семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития системы медицинской помощи, которые определяют возможности профилактики и терапии.

Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья, сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных. Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных столь велико, что для описания их работы используется особый термин «общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных учреждениях - местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее место или даже улица.

В задачи социальной психиатрии входит изучение:

состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;

влияния микрои макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;

закономерностей появления и развития психических расстройств под воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;

роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного (девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;

социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);

возможностей социальных воздействий в профилактике психических расстройств, терапии и реабилитации психически больных;

проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;

отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.

Человек - существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социально-экономическое состояние государства.

Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности, «психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и «болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма - понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.

Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре. Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать больным, а второй - здоровым.

Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к своему заболеванию и поведению.

В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» - социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.

Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым - значит быть способным к развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его интеллектуальных способностей на данный период времени, но и способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни - эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.

Здоровье субъекта определяется его составляющими - физическим, психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность индивида определяется не только его биологическим состоянием и личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных отношений и культуры, сформировавшейся в стране.

Психическое здоровье - это одна из составляющих общего здоровья человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.

Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии - тем более. Психически больной человек может испытывать сильные субъективные страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически больным.

Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована (больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и эмоций.

До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.

Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.

Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология - это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.

Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них являются заболеваемость и болезненность.

Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего - в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.

Болезненность или распространенность заболевания - это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.

Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.

Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для определения государственной политики в области охраны психического здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как в целом по стране, так и в отдельных регионах.

В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень цивилизованности страны, ее экономического развития, социально-политического состояния, степени заинтересованности государства и общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.

2. Какие задачи решает социальный психиатр?

3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».

Вернуться к номеру

Социальная психиатрия. Нужны и возможны ли изменения существующей системы предоставления психиатрических услуг?

Авторы: Н.Б. Бондаренко, магистр социальной работы, практический психолог, старший преподаватель Школы социальной работы Киево-Могилянской академии, психолого-медико-педагогический консультант

Любая нормальная, высококачественная психиатрия — это социальная психиатрия.
С. Muller

В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимает значение этого термина.

В психиатрии и клинической психологии этот термин рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредоточивается на социальных факторах в этиологии и лечении психических заболеваний.

Если мы будем ориентироваться не на это академическое определение, а на объяснение данного термина главою Швейцарского сообщества социальной психиатрии Л. Чомпи, то это даст нам понимание практической стороны дела. Л. Чомпи определяет социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: в пределах социального окружения и вместе с социальным окружением человека, имеющего проблемы психического здоровья. Социальная психиатрия должна охватывать все диапазоны социальных факторов (семья, жилье, ситуация с работой, экономическая ситуация, социокультурная среда). И, соответственно, вмешательство должно происходить на трех уровнях (индивидуальном, семейном, на уровне общины), чтобы уменьшить сферу распространения, продолжительность и степень нарушений, которые ассоциируются с психическим заболеванием.

В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (громадська психіатрія, Community Mental Health). В ней воплотилась в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи, вынесения ее за границы больших больниц в менее масштабное социальное окружение (в районы — по месту проживания) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.

Также общинная психиатрия — это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг любых — медицинской и психиатрической помощи, реабилитационных, услуг по уходу) с тем, чтобы его не «изымать» из природного социального окружения, а предоставлять услуги по месту жительства больного — там, где его близкие и родные (те, которые могут оказать поддержку), потому что решить задачу лучшего приспособления/адаптации людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования можно только в привычном для человека социальном окружении.

Начальную концептуализацию общинной психиатрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 году. В ней община рассматривалась как причина, которая порождает стресс, который, в свою очередь, продуцирует психопатологию. Потому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой — община должна нести это бремя лечения и ухода людей с расстройствами, потому что несет ответственность за них появление.

Другими словами, это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержке социального функционирования вместо длительного пребывания в психиатрической больнице (изолированно от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.

Сначала человеку предлагается участие в программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и предусматривает предоставление услуг по лечению, уходу на дому или в службах общинной психиатрии (расположенных в районе по месту жительства). Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают психиатрические результаты. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения состояния человека, страдающего проблемами психического здоровья, предлагаются амбулаторные клинические услуги (оutpatient clinical services), дневной стационар (day treatment), и только когда все это не приносит улучшения — только тогда предлагается госпитализация (hospitalization).
При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используются и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация (social skills trainings), профессиональная реабилитация (vocational rehabilitation).

Очень важным моментом является тот факт, что работа служб общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов, которые создают систему ценностей и миссию/идеологию. Это:

— включенность (comprehensiveness);

— непрерывность ухода (continuity of care);

— доступность/удобство (accessibi-lity);

— мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);

— подотчетность (accountability).

Включенность — один из основополагающих принципов обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения разных нужд как всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями предоставлению услуг лечения и ухода на основе общины являются следующие:

— служба должна отвечать потребностям всех возрастных групп (включая детей и пожилых людей);

— быть доступной круглосуточно на базе неотложной помощи;

— иметь возможность решать специфические проблемы (такие как, например, химическая зависимость);

— службы/агентства должны быть гибкими и адаптированными под потребности групп населения района, который они обслуживают.

Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психиатрических услуг уберечься от возвращения к болезни, помочь сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в сеть — систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве, согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской человека из психиатрической больницы службы ухода и больница должны связаться, и работник больницы должен предоставить информацию о человеке, которого выписывают из больницы, для того чтобы социальный работник в районе основывал на ней план своей работы с этим потребителем. Менеджер должен проверить связь между службами, что она действительно работает.

Доступность: предполагается, что службы общинной психиатрии должны быть доступными для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это значит, что они должны быть расположены близко к местожительству или работе потребителя, общественному транспорту и быть доступными по графику работы, который включал бы вечерние часы и выходные дни (хотя бы для неотложных случаев).

Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам, по центрам, которые бы обслуживали жителей определенного географического района. Удобство достигается доступностью таких служб людям с физическими ограничениями, с ограниченным слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.

Мультидисциплинарные команды — еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в мультидисциплинарные команды. Команды могут включать психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению (re-creation), консультантов. Также некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, таких как, например, обеспечение жильем или профессиональная реабилитация.

Подотчетность — принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за -определенный период проделанной работы не только перед потребителями их услуг, но также перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей.

Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.
Использование этих принципов в своей работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. К тому же со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, и они налаживали связи и сотрудничество между собою, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.

Реформирование украинской психиатрии обсуждается на протяжении 10 лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по причине психического расстройства. При всеобщем понимании необходимости изменений такое реформирование не является стратегическим изменением системы. На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб, которые бы предоставляли услуги людям с проблемами психического здоровья именно по месту проживания (в районе). Все еще наиболее распространенной формой предоставления услуг является их удержание на долгосрочном лечении в больших психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к пациенту и биологическая модель лечения. Психологические и социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором плане.

Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях:

1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.

2. Изменения должны переместить акцент с долгосрочного содержания в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.

3. Если государство не имеет достаточно средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному, частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые 10 лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным — в размере от 50 до 70 %, с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут добывать путем фандрайзинга.

4. Принятие подобного политического волевого решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для своего трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических -услуг в районе. Это приведет к уменьшению напряжения вокруг вопроса сокращения количества койко-мест в больнице и, соответственно, финансирования больниц.

5. Расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение баланса с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой на социальное окружение по месту жительства.

Любая нормальная, высококачественная
психиатрия – это социальная психиатрия.
C. Muller

Реформирование украинской психиатрии обсуждается на протяжении десяти лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по причине психического расстройства. Все еще наиболее распространенной формой предоставления услуг является удерживание больных на долгосрочном лечении в крупных психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к пациенту и биологическая модель лечения. В свою очередь, психологические и социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором плане.
И при всеобщем понимании необходимости изменений подобное реформирование на деле не является стратегическим изменением самой системы.
На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб, которые предоставляли бы услуги людям с проблемами психического здоровья именно по месту проживания (в районе). На наш взгляд, интеграция тех или иных аспектов мирового опыта реформирования психиатрической помощи, в частности социальной психиатрии, может оказаться действительно ценной и приемлемой в нашей стране.

В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимают значение этого термина. В психиатрии и клинической психологии он рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредотачивает свое внимание на социальных факторах в этиологии и лечении различных психических заболеваний.

Если мы будем ориентироваться не на это академическое определение, а на объяснение данного термина главой Швейцарского сообщества социальной психиатрии Л. Чомпи, это разъяснит для нас практическую сторону дела. Чомпи определяет социальную психиатрию как «... часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: «в пределах социального окружения » и «вместе с социальным окружением » человека с психическими расстройствами. Таким образом, социальная психиатрия охватывает весь диапазон социальных факторов (семья, жилищные условия, экономическая и рабочая ситуации, социокультурная среда). Соответственно, чтобы уменьшить распространение, продолжительность и степень нарушений, которые ассоциируются с психическим заболеванием, вмешательство происходит на трех уровнях:
индивидуальном;
семейном;
общинном.

В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (Community Mental Health). В ней воплощены в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи и вынесение ее за границы крупных клиник в менее масштабное социальное окружение (расположенных по месту жительства пациента) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.

Также общинная психиатрия – это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг по уходу, реабилитационной, медицинской и психиатрической помощи), когда больной не «изымается» из своего естественного социального окружения, а получает необходимые услуги по месту жительства – там, где есть близкие и родные, которые могут оказать поддержку. Связано это с тем, что решить задачи лучшего приспособления людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования возможно лишь в привычном для них социальном окружении.

Начальную концептуализацию общинной психи-атрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 г. В ней община рассматривалась как причина, порождающая стресс, который, в свою очередь, провоцирует возникновение психопатологии. Поэтому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой – община несет на себе бремя лечения и ухода за людьми с расстройствами, поскольку ответственна за их появление. Иными словами, общинная психиатрия – это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержку социального функционирования вместо пребывания в психиатрической больнице (изолирование от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.

Сначала человеку предлагается участие в определенных программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и пре-дусматривает предоставление медицинских услуг и ухода на дому или в службах общинной психи-атрии. Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают результаты психиатрической помощи. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения в состоянии человека, страдающего психическими расстройствами, предлагаются амбулаторно-клинические услуги, дневной стационар, и только когда они оказываются неэффективными, осуществляется госпитализация.

При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используют и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация, профессиональная реабилитация.

Очень важным моментом является тот факт, что работа служб общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов , создающих систему ценностей и миссию (идеологию), к которому относятся:
включенность (comprehensiveness);
непрерывность ухода (continuity of care);
доступность/удобство (accessibility);
мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);
подотчетность (accountability).

Включенность – один из основополагающих принципов обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения различных нужд как всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями служб, предоставляющим лечение и уход за пациентами на основе общины, являются следующие:
удовлетворение потребностей всех возрастных групп (включая детей и людей пожилого возраста);
предоставление помощи должно происходить круглосуточно на базе неотложной помощи;
возможность разрешения специфических проблем (к примеру, химическая зависимость и пр.);
адаптированность соответствующих служб/ агентств к потребностям групп населения района, которые они обслуживают.

Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психи-атрических услуг предотвратить повторное проявление болезни и сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в единую сеть – систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве и согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской больного из психи-атрической клиники представители службы ухода и клиники должны связаться между собой, чтобы работник больницы предоставил информацию о человеке, которого выписывают, для того, чтобы районный или социальный работник основывал на ней план своего дальнейшего сотрудничества с данным потребителем. В свою очередь, менеджер проверяет наличие связи между необходимыми службами для подтверждения ее функционирования.

Доступность предполагает, что службы общинной психиатрии всегда открыты для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это означает, что они должны быть расположены недалеко от места жительства или работы потребителя, приближены к общественному транспорту, их график работы включает вечерние часы приема и в выходные дни, хотя бы в неотложных случаях. Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам и центрам, в которых обслуживаются жители определенной территории. Удобство в предоставлении услуг достигается доступностью таких служб для людей с физическими ограничениями, с ограниченными слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.

Мультидисциплинарные команды – это еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в соответствующие команды. Последние состоят из психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению и консультантов. Кроме того, некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, например в обеспечении жильем или профессиональной реабилитации.

Подотчетность – это принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за определенный период о проделанной работе не только перед потребителями их услуг, но также и перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей. Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.

Использование этих принципов в работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. Со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, они налаживали связи и сотрудничество между собой, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.

Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях.

1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.

2. Изменения должны сместить акцент с долгосрочного содержания пациентов в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.

3. Если государство не имеет достаточных средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые десять лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным в размере от 50 до 70% с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут получать путем фандрейзинга.

4. Принятие подобного политического решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для собственного трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических услуг в районе. Это уменьшит напряжение вокруг вопросов сокращения количества койко-мест в больнице и соответственно – финансирования медицинских учреждений.

5. Необходимо расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение акцентов с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой в социальном окружении по месту жительства.

Переходя к определению предмета социальной психиатрии, в первую очередь следует отметить парадоксальный факт. Вплоть до настоящего времени социальная психиатрия не только не имеет своей устоявшейся научной концепции и общепризнанной дефиниции, но и понимается в разных странах и научных школах весьма различно, причем точки зрения психиатров нередко являются прямо противоположными и взаимоисключающими.

Ряд видных специалистов занимает радикальные позиции. Одни из них полагают, что психиатрия как наука социальна по самой своей сути, поэтому выделение из нее социальной психиатрии является бессмысленной тавтологией. Другие, исходя из тех же посылов, напротив, хотели бы использовать термин «социальная психиатрия» вместо привычного термина «психиатрия». Следующая группа исследователей предлагает расценивать социальную психиатрию как самостоятельную и полностью автономную научную дисциплину, занимающую свое собственное место между психиатрией и социологией. Более того, некоторые социологи (преимущественно в США) придерживаются мнения, что социальная психиатрия вообще является разделом социологии. Их оппоненты настаивают на том, что социальная психиатрия - это ветвь (направление, раздел) общей психиатрии. Существует точка зрения, что в компетенцию социальной психиатрии входят лишь вопросы реабилитации и социальной поддержки психически больных, поэтому социальная психиатрия являет собой не научное направление, а четко очерченную сферу практической деятельности психиатров, общественных и государственных организаций. Представители иной позиции определяют предмет социальной психиатрии значительно шире, считая приоритетными именно научные исследования влияния социальных факторов на психическое здоровье.

Таким образом, разброс мнений является чрезвычайно широким, и неудивительно, что английский исследователь A. Sims (1983), отмечая долгую историю социальной психиатрии, искренне признается, что «совершенно не ясно, что же означает этот термин». Не менее известный швейцарский психиатр В. Luban-Plozza (1986), расценивая изучение человеческих факторов как путь в психиатрию будущего, приходит к справедливому выводу, что «в социальной психиатрии мы все в большей или меньшей степени студенты».

Лишь небольшая часть психиатров пытается определить дефиниции и границы социальной психиатрии, ее цели, задачи и методы, выработать концептуальные подходы к пониманию и трактовке данного понятия.

Один из ведущих представителей социального направления в отечественной психиатрии М.М. Кабанов (1990) отмечает, что проблемы социальной психиатрии настолько тесно увязаны с проблемами клинической психиатрии, что граница между ними весьма условна. В то же время, свидетельствует автор, та область психиатрии, которая стремится к более углубленному изучению ее психосоциальных аспектов (социальная психиатрия), конечно же, имеет свою специфику и методологию. Развивая эту точку зрения, И.Н. Гурвич (1990) подчеркивает, что социальная психиатрия имеет свой, присущий только ей предмет исследования и практических действий, заключающийся в анализе психического здоровья отдельных групп населения в связи с социальными условиями их жизнедеятельности.

На проходившем в 1989 г. в Ленинграде Международном симпозиуме по фундаментальным и прикладным исследованиям в социальной психиатрии американский психиатр Е. Sorel определил социальную психиатрию как науку о человеке, которая в силу своей системной ориентации и гуманистической традиции должна занять ведущее положение в интеграции семейной и культураль-ной психиатрии с психобиологическими аспектами.

Немецкий исследователь Н. Haselbeck (1995) предлагает рассматривать предмет социальной психиатрии в трех плоскостях: научно-теоретической, практической и политико-философской.

Научно-теоретический уровень предполагает изучение роли социальных (в частности, стрессовых) факторов в развитии психической патологии, психического заболевания как «социального конструкта», а также разработку индивидуальных и общественных механизмов противодействия патогенному влиянию стрессов.

Практический уровень направлен на повышение доступности социально-психиатрической помощи и гарантирование ее полноценности всем категориям психически больных, координацию деятельности социально-психиатрических служб, а также на достижение равенства психически и соматически больных во всех медико-социальных сферах жизни.

Политико-философский уровень призван ответить на вопрос: в чьих интересах и в чью пользу осуществляется профессиональная деятельность психиатров?

Известный английский ученый A. Leighton (1960) постулирует пять основных положений , определяющих предмет социальной психиатрии. К ним относятся следующие:

• социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
• социальная психиатрия ориентируется на социокультуральные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
• социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
• социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
• социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.

Значительное внимание проблеме предмета социальной психиатрии уделяется в трудах К. Doerner (1995), являющегося в последние годы одним из лидеров немецкой социальной психиатрии. Этим исследователем были сформулированы девять базисных принципов социальной психиатрии.

1. Социальная психиатрия предполагает равенство возможностей всех членов общества, включая психически больных.
2. Социальная психиатрия отрицает еще встречающееся сугубо биологическое понимание психического заболевания.
3. Психиатрические диагнозы не должны носить стигматизирующего (эти-кетирующего) характера.
4. Социальная психиатрия признает и изучает комплексное влияние социальных факторов на психическое здоровье.
5. В основе социально-психиатрической помощи должны лежать принципы солидарности с психически больными.
6. Особая роль в лечении психически больного должна принадлежать терапевтическому сообществу, включающему в себя врачей, социальных работников, родственников и других лиц из ближайшего социального окружения пациента.
7. Терапевтическое сообщество должно служить альтернативой институциональному подходу к лечению.
8. Приоритетом деятельности психиатров являются профилактика и реабилитация.
9. Резюмирующий принцип: предмет социальной психиатрии составляют эмпирические исследования и терапевтическая практика, направленные на реадаптацию психически больного и его интеграцию в социальную реальность.

Нам представляется, что это определение предмета социальной психиатрии достаточно адекватно и разносторонне отражает ее сущность и содержание. В частности, процитированные базисные принципы социальной психиатрии весьма четко представляют ее как направление психиатрической науки и практики, а не отдельную научную дисциплину. Вместе с тем социальная психиатрия находится в тесной взаимосвязи с целым рядом смежных научных дисциплин. Так, по мнению F.C. Redlich (1987), социальная психиатрия имеет свои научные корни не только в психиатрии, но и в социологии и социальной психологии, а практические корни - в напряженном пространстве повседневности, взаимодействии, контактах между больными, их родственниками, социальным окружением, врачами.

Автор предупреждает, что в силу особенностей социальной психиатрии перед ней всегда стоит опасность попасть под влияние общественных или медицинских идеологий. Комментируя это положение F.C. Redlich, приходится с сожалением признать, что XX в. дал немало печальных примеров идеологизации и политизации психиатрии. Достаточно вспомнить теории психического оздоровления нации путем уничтожения психически больных в фашистской Германии или псевдонаучные концепции об отсутствии социальных условий для возникновения психических расстройств при социализме, а также злоупотребления психиатрией в политических целях в бывшем СССР.

Рассмотрев современные представления о предмете социальной психиатрии, переходим к ознакомлению с дефинициями (определениями) данного понятия. Здесь следует оговориться, что нам представляется целесообразным привести лишь те определения, которые, на наш взгляд, соответствуют комплексному и целостному пониманию предмета социальной психиатрии.

В фундаментальном английском руководстве «Основы социальной психиатрии», вышедшем в свет в 1993 г., J.P. Leff дает весьма краткое определение: «Социальная психиатрия изучает влияние социальной среды на психически больного и влияние психически больного на социальную среду».

F.C. Redlich, D.X. Freedmann (1970), разделяя эту точку зрения, подчеркивают, что социальная психиатрия является ветвью психиатрии, которая в большей степени охватывает группы (сообщества), нежели отдельных индивидов. Кроме того, авторы считают, что составными частями социальной психиатрии являются семейная психиатрия, транскультуральная психиатрия и групповая динамика. Немецкий ученый Н. Toelle (1991) уточняет в своем определении социальной психиатрии, что она изучает психосоциальные, в особенности межличностные, отношения психически больных в той мере, насколько они значимы в генезе заболевания, терапии и реабилитации. G. Huber (1987), давая определение социальной психиатрии, ставит на передний план практическую сторону этого направления. Поэтому в его формулировке социальная психиатрия представляет собой разнообразные формы и методы лечения и реабилитации психически больных (дневные и ночные клиники, клубы пациентов, мастерские, общежития и т. п.), что является неотъемлемой частью современной психиатрии. Кроме того, автор вполне правомерно относит к компетенции социальной психиатрии проблему отношения общества к психически больному.

Одно из наиболее полных определений принадлежит видному представителю немецкой социальной психиатрии Н. Strotzka (1965). Согласно его дефиниции, социальная психиатрия - это раздел социальной медицины, изучающий значение социальных и культуральных факторов для психического здоровья и его расстройств. По мнению автора, социальная психиатрия рассматривает важнейшую медицинскую и социально-политическую проблему нашего времени - психосоциальнозависимые расстройства (от психосоциальной дезадаптации до неврозов и психосоматических расстройств). Принципиально важным является замечание Н. Strotzka о том, что социальная психиатрия не является самостоятельной научной дисциплиной. Она лишь использует в рамках психиатрии «комбинацию технологий», в частности, технологии социальных наук, так же как соматическая медицина может использовать достижения химии.

Опираясь на богатый опыт отечественной психиатрии, современные научные представления и собственные исследования, проводящиеся в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, нами [Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994] дано следующее определение социальной психиатрии:

«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, их связь с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».

В этом определении отражен ряд принципиальных научных позиций.

Во-первых, это касается понимания социальной психиатрии как самостоятельного (имеющего свои цели, задачи, методологию) раздела психиатрии. Это означает наше несогласие с приданием социальной психиатрии статуса отдельной научной дисциплины.

Во-вторых , мы не разделяем мнения ряда психиатров о сугубо практическом значении социальной психиатрии, что сводит ее задачи лишь к проблеме социальной реадаптации психически больных. С нашей точки зрения, крайне важным является изучение роли социальных факторов во всей этиопатогенетической цепи развития психической патологии - возникновение, клиническое оформление, динамика, прогноз, исход, распространенность.

В-третьих , к числу важнейших задач социальной психиатрии мы относим разработку принципов социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике, что имеет непосредственное значение для психиатрической практики. При этом особое внимание следует уделять саногенным факторам социальной среды как условию укрепления психического здоровья и предупреждения развития психических расстройств.